صفحه اصلی > آمار و فناوری اطلاعات > فرم های گزارش حادثه 
فرم های گزارش حادثه
فرم گزارش حادثه
نام و نام خانوادگی بیمار(k): *
سن بیمار(n) : **
نام درخواست کننده (l): *
تاریخ درخواست (s):
تاریخ حادثه(w) :
آدرس محل سکونت(p): *
آدرس محل حادثه(u) : *
شماره تلفن ضروری(v) : *